Formulário Pólux Teste - Crânio

Formulário de Solicitação - CRÂNIO PÓLUX

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1 Step 1

Dados do Solicitante

Nome

DDD + Telefone:

Cidade-UF:

Dados do Cirurgião Responsável

Nome

DDD + Telefone:

Emaila valid email

Material do Implante

Outro:more details

0 /

Sobre o caso

Descreva o caso e suas respectivas necessidades e especificidades. Cite o histórico do paciente com cirurgias, implantes e demais comorbidades.more details

0 /

Há a necessidade de instrumental específico para realização do procedimento?

pick one!

SimNão

Se SIM, por favor, especifique:more details

0 /

Justifique a necessidade da indicação para a prótese sob-medida.

more details

0 /

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